LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)
1 - NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE
2 - CNES
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
3 - NOME DO PACIENTE
4 - Nº DO PRONTUÁRIO
5 - CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS)
6 - DATA DE NASCIMENTO
7 - SEXO
Masc.
Fem.
8 - NOME DA MÃE OU RESPONSÁVEL
9 - TELEFONE DE CONTATO
10 - ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO)
11 - MUNICÍPIO RESIDÊNCIA
12 - CÓD IBGE MUNICÍPIO
13 - UF
14 - CEP
PROCEDIMENTO SOLICITADO
15 - CÓD DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL
16 - NOME DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL
17 - QTDE
PROCEDIMENTO(S) SECUNDÁRIO(S)
18 - CÓD DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO
19 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO
20 - QTDE
21 - CÓD DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO
22 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO
23 - QTDE
24 - CÓD DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO
25 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO
26 - QTDE
27 - CÓD DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO
28 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO
29 - QTDE
30 - CÓD DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO
31 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO
32 - QTDE
JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)
33 - DESCRIÇÃO DO DIGANÓSTICO
34 - CID10 PRINCIPAL
35 - CID10 SECUNDÁRIO
36 - CID10 CAUSAS ASSOC.
37 - OBSERVAÇÕES
SOLICITAÇÃO
38 - NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE
39 - DATA DA SOLICITAÇÃO
40 - DOCUMENTO
CNS
CPF
41 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE)
51 - NOME FANTASIA DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EXECUTANTE
52 - CNES
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Equipe Cardionuclear
